Factores de riesgo
hospitalarios de mortalidad neonatal: una nueva estrategia
Hospital Risk Factors for Neonatal Mortality: A
New Strategy
Mauro Meza1,2,a, Teodoro
Peredo3,b
1. Departamento de
Pediatría, Hospital Regional JAMO II-2, Tumbes, Perú.
2. Escuela de Medicina
Humana, Universidad Nacional de Tumbes, Tumbes, Perú
3. Servicio de Neonatología, Hospital Regional
JAMO II-2, Tumbes, Perú.
a.
Médico especialista en Pediatría, Doctor en Ciencias
de la Salud.
b.
Médico especialista en Pediatría
ORCID:
Mauro Meza 0000-0003-2249-6804
Teodoro Peredo 0009-0003-8740-0989
Correspondencia:
Mauro Meza
mmezao@untumbes.edu.pe
Declaración de autoría
Todos los autores declaran haber
participado en el desarrollo y diseño del estudio.
Declaración de conflicto de
interés
Los autores declaran no tener conflictos
de interés relacionados con el estudio.
Declaración de financiamiento
El presente estudio no recibió ningún
tipo de financiamiento externo o interno para su desarrollo
RESUMEN
Objetivo: Identificar los principales factores de riesgo
hospitalarios asociados a la mortalidad neonatal en un hospital regional del
norte del Perú. Material y Métodos: Estudio observacional,
retrospectivo y descriptivo que analizó 619 recién nacidos hospitalizados y 78
fallecidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Regional
JAMO II-2, Tumbes, entre 2019 y 2021. Se evaluaron peso al nacer, tiempo de
hospitalización y causa básica de muerte. Resultados: La mayor
mortalidad se observó en neonatos con peso menor de 1250 g, especialmente entre
el tercer y séptimo día de hospitalización. La sepsis neonatal fue la principal
causa de muerte (47,8 % en < 1000 g y 71,4 % en 1000-1249 g). Conclusiones:
El peso crítico de mortalidad neonatal identificado fue 1250 g. Se propone la
regionalización perinatal y el fortalecimiento de la bioseguridad hospitalaria
como estrategias prioritarias para reducir la mortalidad neonatal.
Palabras clave: mortalidad neonatal, prematuridad, sepsis
hospitalaria, cuidados intensivos, regionalización perinatal.
ABSTRACT
Objective: To identify the main hospital
risk factors associated with neonatal mortality in a regional hospital in
northern Peru. Material and Methods:
A retrospective descriptive study analyzed 619 hospitalized newborns and 78
deaths in the Neonatal Intensive Care Unit of JAMO Regional Hospital II-2,
Tumbes, from 2019 to 2021. Birth weight, hospitalization time, and basic cause
of death were evaluated. Results:
The highest mortality occurred in newborns weighing < 1250 g, mainly between
the 3rd and 7th day of hospitalization. Neonatal sepsis was the leading cause
of death (47.8 % in < 1000 g and 71.4 % in 1000–1249 g). Conclusions:
The critical neonatal mortality weight identified was 1250 g. Strengthening
hospital biosecurity and implementing perinatal regionalization networks are
essential strategies to reduce neonatal mortality.
Keywords: neonatal mortality,
prematurity, hospital sepsis, intensive care, perinatal regionalization.
INTRODUCCIÓN
La mortalidad infantil
(MI) o de menores de 1 año ha tenido
una disminución significativa y constante en el mundo a lo largo de los años. (14) En el Perú esa disminución ha sido
menos acentuada y pasó a ser una de las mayores de América, mayor aún que la de
países con menor nivel económico.
Los datos del Instituto Nacional
de Estadística e Informática (INEI) señalan que entre el 2015
al 2020 el Perú tenía una MI de 13 niños por cada 1000 recién nacidos
vivos (RNV) y entre esos niños la mortalidad de los menores
de un mes o Mortalidad Neonatal (MN) era la
mayoría, con 8.9/1000 RNV (68.5%). (1)
En la MN, los RN Prematuros Tempranos (RNPt) o menores de
34 semanas de Edad Gestacional o menores
de 1500 g, representaban el principal problema
de salud pública infantil, ya que del total de RNV cada año, ellos representaban sólo entre
el 1.5% a 2% (alrededor de
6,000 a 9,000) (2,3,4), pero su mortalidad era siempre alta, aunque variable, llegando
hasta 93.2% del total de RN fallecidos, especialmente en los Hospitales
Generales (Nivel II y III). (2) Incluso, se agudizó el problema cuando se
señaló que el porcentaje de incidencia de RN Prematuros seguía aumentando
anualmente. (15).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Ministerio
de Salud del Perú, habían diseñado sus estrategias para enfrentar la
prematuridad temprana clasificando, según la matriz Babies, a los RN <1500g, primero, en un solo grupo,
posteriormente, los dividieron en 2 grupos: menores de 1000g y de 1000 a 1499g
(5,11) y muchos de los trabajos de investigación han seguido esta
clasificación.
La mayoría de RN <1500 g han necesitado cuidados
especiales en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), sin embargo,
en el país no había suficiente número de UCIN para la demanda. La MN de un hospital ha dependido de la calidad
de atención en su UCIN, la que está en relación directa a la calidad de
su infraestructura, recursos humanos, materiales y su funcionamiento. El Ministerio de Salud planteó la implementación
de UCIN en forma descentralizada, para responder a esa demanda, pero los elevados costos
de funcionamiento y mantenimiento,
así como la limitación de personal especializado, hicieron que la oferta siga siendo reducida, focalizada y de baja calidad, especialmente en los
Hospitales nivel II y III.
Es así que no ha surgido una estrategia eficaz, de bajo
costo, de difusión rápida y masiva, que haya
reducido en forma significativa la mortalidad neonatal
La Región Tumbes ostenta una de las más altas incidencias y
mortalidad neonatal por prematuridad del país (6) y el Hospital Regional
(JAMO), con nivel II-2, cuenta con la única UCIN de la Región, que recibe a la
gran mayoría de RN críticos.
El objetivo del presente estudio
fue diseñar una estrategia basada en la identificación de los principales
factores de riesgo hospitalarios, ocurridos en la UCIN del Hospital JAMO, que conducen
a la alta tasa de mortalidad neonatal en Tumbes, y presentarlos para su análisis e
intervención.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se tomaron datos de 619 RN ingresados y de 78 fallecidos provenientes
de los Libros de Ingresos (llenados manualmente) y Mortalidad de la UCIN del
Hospital Regional II-2 JAMO, Tumbes, incluyendo todas las causas
sin distinción, desde el 1° de enero del año 2019 hasta el 31 de diciembre del
año 2021. Se adoptaron tres parámetros como principales factores de riesgo.
Primero, se dividió
a los RN en 7 grupos de peso al nacer
(<1000 gramos, de 1000 a 1249, de 1250 a 1499, de 1500
a 1999, de 2000 a 2499, de 2500 a
3999 y de 4000 y más). En cada grupo se determinó el porcentaje de
sobrevivientes y de fallecidos. Segundo, se
determinó el tiempo de hospitalización al momento del fallecimiento (antes de
las 48 horas, de 3 a 7 días y de 8 días a más). Tercero, se determinó la causa básica
de muerte, dato tomado de las historias clínicas.
RESULTADOS
Figura 1. Mortalidad neonatal
(%) según peso al nacer,
JAMO 2019-2021.
La mortalidad neonatal
en los RN <1000 g fue de 82.8%, 56.8% en los RN que pesaron
entre 1000 a 1249 g, 16.8% en los que pesaron 1250 a 1499 g, y siguió
reduciéndose progresivamente en los grupos con mayor peso al nacer (Figura 1).
Figura 2. Mortalidad neonatal
(%) de RN 1000 a 1249 g
según tiempo
de hospitalización, HOSPITAL
JAMO 2019 - 2021.
Por otro lado, la mayor mortalidad de los RN entre 1000 a 1249 g, ocurrió
entre el 3° a 7° día de hospitalización, con 53.8%
(Figura 2).
.
Figura 3. Causa de muerte neonatal
(%) en RN
<1000 g, HOSPITAL JAMO 2019 - 2021.
La principal causa básica de muerte entre los RN <1000 g
correspondió a sepsis neonatal, con 47.8% (Figura 3). Este dato, asociado con
el dato anterior del momento de mayor mortalidad, permitió inferir que las
infecciones intrahospitalarias explican dichas muertes.
Figura 4. Causa de muerte neonatal
(%) en RN
de 1000 a
1249g, HOSPITAL JAMO 2019
-2021.
Del mismo modo, la principal causa básica de muerte entre
los RN de 1000 a 1249 g correspondió a sepsis neonatal con 71.4% (Figura 4). Al igual que en
el grupo anterior, se infirió que
dichas muertes se debían a infecciones intrahospitalarias.
DISCUSIÓN
La mortalidad neonatal
representa el principal
problema de salud infantil a nivel mundial y se concentra en los RN
prematuros, y entre ellos en los prematuros tempranos o menores de 1500 g, que
siendo un grupo muy pequeño (entre 1.5% a 2% del total de RN), tienen la mayor
mortalidad (7,8,9,10,11). Hasta
la fecha no se cuenta con una estrategia eficiente que permita reducirla
significativamente.
La mortalidad neonatal en los países desarrollados es muy
reducida en comparación con la de los países en desarrollo. Se puede advertir
similar diferencia en cada país, entre los hospitales de III y IV nivel de las grandes urbes,
y los hospitales de II y III nivel
de las provincias. En éstos, los deficientes
resultados están en relación directa a las limitaciones de sus UCIN, tanto en
infraestructura, como en recursos humanos especializados, recursos materiales y
funcionamiento. (2,3)
El personal médico de provincias que recibe a un prematuro
<1500 g crítico, cuando toma la decisión
de referirlo a un hospital
donde el niño tenga mayores
posibilidades de sobrevivir, tiene limitado conocimiento acerca de cuál es ese hospital y tiene que buscar
qué hospital de las grandes urbes puede recibirlo y, muchas veces la respuesta
puede ser negativa o llegar tarde o nunca.
Algo muy diferente sucede en países como Taiwan, donde Yu-Shang
y colaboradores (13), hablan de los
programas de regionalización perinatal, en donde el
elemento fundamental es la identificación del embarazo de alto riesgo para
tener un prematuro y se fomenta la transferencia materna a hospitales que han
sido clasificados en el nivel adecuado para su atención y ello es de
conocimiento general.
Esta estrategia se puede repetir
en forma local, pero para ello es preciso primero identificar qué nivel
de atención brinda
la UCIN del Hospital
JAMO, y ese nivel
se logró al determinar que 1250 g al nacer separa el alta de la baja
mortalidad. Algo parecido a lo reportado por el Hospital de Apoyo María
Auxiliadora (HAMA) en Lima, 2008 (comunicación personal).
Otros trabajos han dividido a los RN <1000 g, en subgrupos de 500 a
749 g, de 700 a 999 g, de 750 a 999 g; otros de 800 a 999 g (12,13,16,17).
Para
la UCIN del Hospital JAMO el peso al nacer de 1250 g representa el peso crítico de
mortalidad neonatal (PCMN).
Por lo tanto, si ingresa una gestante a la emergencia del
Hospital JAMO, en inicio de trabajo de parto, y se estima un peso ponderal fetal de
850 g. las probabilidades de sobrevivir de ese niño son
muy bajas. Se le debería referir a un hospital que le brinde mayores
posibilidades de sobrevida, para que ello se cumpla se debería conocer el PCMN de los Hospitales referenciales de la macrorregión. Por ello, planteamos que las UCIN tengan este parámetro, para
poderlas clasificar y elaborar un cuadro para la toma de decisiones.
Así, para el ejemplo de la gestante del Hospital JAMO,
dicho cuadro podría tener las siguientes características:
Cuadro 1. Propuesta de
características usadas para toma de decisiones.
Hoy la asistencia es a las 2 pm.por orden de la
dirección,gracias.
|
Hospital
|
Región
|
PCMN (g)
|
Distancia en horas,
vía terrestre
|
|
II-2 JAMO
|
Tumbes
|
1,250
|
-
|
|
III- Sullana
|
Piura
|
1,000
|
5
|
|
III- Cayetano Heredia
|
Piura
|
900
|
5 ½
|
|
III- Belén
|
Lambayeque
|
850
|
8
|
|
III- Regional
|
Lambayeque
|
800
|
8
|
|
III- Las Mercedes
|
Lambayeque
|
800
|
8
|
Tomando en cuenta
este cuadro, para dicha gestante
la referencia más adecuada sería a uno de los tres Hospitales de la
Región Lambayeque.
La escasa sobrevida de los RN <1000 g en la UCIN del
Hospital JAMO, sugiere que la solución no va por inaugurar más UCIN. Para este
grupo de niños se plantea la estrategia de prolongación del embarazo de alto
riesgo con el uso de omega 3, postulado y aplicado
con éxito por el Dr. Sjurdur F Olsen desde 1985 (18) y seguido
por muchos investigadores, entre ellos Sumit Kar (19).
En cuanto a la principal causa de muerte de los RN menores
de 1250 g, fue la sepsis,
que si la relacionamos con el momento
en que ocurrieron la mayoría
de muertes, entre el 3er a 7° día de hospitalización, se puede inducir la posibilidad de que se trató de
una infección adquirida en el Hospital
(Infección Intrahospitalaria), que es más severa
y difícil de tratar; y es causada, principalmente, por deficiencias en el
cumplimiento de las normas de bioseguridad hospitalaria, que es algo frecuente
en las UCIN de los Hospitales Generales en provincias, y necesitan ser identificadas para poderlas reducir, modificar o eliminar.
Aplicando los criterios de clasificación de los RN por
grupos de peso, el momento de mayor mortalidad y la causa básica de muerte en la UCIN del Hospital
JAMO, podemos concluir que:
1° Existe un Peso Crítico de Mortalidad Neonatal (PCMN), en
este caso fue de 1,250 gramos, y es crítico porque por debajo de este peso la
mortalidad es muy alta y por encima de dicho peso disminuye significativamente.
Las gestantes que inician el trabajo de parto, con fetos
menores de 1,250 g, deberían ser referidas a un Hospital de la red
macrorregional, que le ofrezca las mayores posibilidades de sobrevida. En tal
virtud, las UCIN de cada Hospital, deberían contar con un cuadro de PCMN de su
red macrorregional, para la toma de decisión más adecuada para cada caso.
En el caso de gestantes con un muy alto riesgo de tener un
RN <1,500 g, que no se encuentren en trabajo de parto, en la etapa de mayor
riesgo (desde los 500 g aproximadamente 24 semanas hasta los 1250 g o 30
semanas de edad gestacional), deberían acudir a los hogares
de espera cercanos
a la UCIN que les brinde las mayores
posibilidades de sobrevida a su niño.
El personal de salud de los Hospitales con PCMN más bajos,
dentro de cada macrorregión, podrían capacitar y monitorizar los avances, de los Hospitales con PCMN más altos,
con el objetivo de mejorar
su capacidad resolutiva y ese PCMN vaya disminuyendo
progresivamente.
2° La Región
Tumbes, con una de las más altas
tasas de prematuridad del país, amerita realizar estudios de
investigación para tratar de identificar los principales factores que conducen
a ello y aplicar estrategias, como
la prolongación del embarazo de alto riesgo para evitar tener un recién nacido prematuro temprano.
3° Las deficiencias en el cumplimiento de las normas de
bioseguridad hospitalarias, principales causantes de las infecciones
intrahospitalarias, deben ser adecuadamente identificadas, mediante un trabajo
de investigación, para poderlas reducir o eliminar.
El trabajo desarrollado en la UCIN del Hospital JAMO, ha
sido una labor estadística de fácil y rápida obtención, su costo fue mínimo, y
puede ser adoptado por los Hospitales Generales, requiriendo contar con una base de datos
ordenada y actualizada.
4° La implementación y la aplicación de las referencias
según el cuadro del PCMN macrorregional, así como las mejoras en el
cumplimiento de las medidas de bioseguridad hospitalarias, permitiría ir reduciendo
progresivamente la mortalidad neonatal.
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